Prise de rendez-vous

Réserver votre rendez-vous

Avec le Professeur Kalou Tagro Alain — Spécialiste en immunothérapie naturelle africaine

1
Informations du patient
Email requis pour recevoir la confirmation
Pays requis
Ville requise
2
Choix du type de rendez-vous

Sélectionnez la formule souhaitée :

3
Objet du rendez-vous

Sélectionnez le ou les motifs (plusieurs choix possibles) :

4
Informations médicales du patient
kg
Motif de consultation
Antécédents médicaux

Avez-vous déjà souffert ou souffrez-vous de ces pathologies ? (Oui / Non + précision)

Pathologie Oui / Non Précision
Tension
Hypertension artérielle
Diabète
Insuffisance rénale
VIH
Prostate
Cancer
Habitudes de vie
Évaluation fonctionnelle
Élément Bonne Moyenne Mauvaise
Appétit
Digestion
Selles
Urines
Énergie
Sommeil général
Libido
Signes et symptômes actuels
Symptôme Oui / Non Observations
Fièvre
Douleurs
Perte de poids
Fatigue
Maux de tête
Difficulté respiratoire
Nausée / Vomissement
Oedème
Santé reproductive (optionnel — si applicable)

À remplir uniquement si concerné(e)

Êtes-vous actuellement enceinte ?
Si oui, combien de semaines ?
Envisagez-vous de concevoir ?
Utilisez-vous une méthode contraceptive ?
Documents médicaux à joindre

Cochez un type puis téléversez le fichier correspondant (PDF, JPG, PNG — max 5 Mo chacun)

5
Vos disponibilités
6
Mode de paiement
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